01 JENIS & JUDUL

Judul berita acara

Sub judul / kode CR

Bagian dalam tanda kurung biasanya kode change request.

Divisi pelaksana

02 PIHAK 1

Pilih dari data tersimpan

Nama

NRP

Jabatan (saat ini)

Jabatan (di kolom tanda tangan)

Kadang berbeda dari jabatan di atas, seperti pada contoh dokumen.

Tanda tangan Pihak 1 Set Default

Gambar tanda tangan di sini

03 PIHAK 2

Pilih dari data tersimpan

Nama

NRP

Jabatan (saat ini)

Jabatan (di kolom tanda tangan)

Tanda tangan Pihak 2 Set Default

Gambar tanda tangan di sini

04 PERNYATAAN & LOKASI

Kalimat pernyataan (bagian yang ditegaskan)

Kota / lokasi penandatanganan

Tanggal

Terisi otomatis hari ini — ubah bila perlu.

05 QR CODE

Tautan referensi dokumen

Kosongkan jika dokumen tidak perlu QR code. Boleh tanpa https:// — ditambahkan otomatis.

06 STATUS UAT

Hasil validasi

07 CATATAN

Catatan rilis (jika ada)

08 PRATINJAU DOKUMEN

[Judul Berita Acara]

[Sub Judul / Kode CR]

Pada hari di [Divisi Pelaksana] yang bertanda tangan di bawah ini:

Sebagai PIHAK 1

Nama	:	[Nama Pihak 1]
NRP	:	[NRP Pihak 1]
Jabatan	:	[Jabatan Pihak 1]

Sebagai PIHAK 2

Nama	:	[Nama Pihak 2]
NRP	:	[NRP Pihak 2]
Jabatan	:	[Jabatan Pihak 2]

Dengan ini menyatakan bahwa [Divisi Pelaksana] telah melaksanakan [Kalimat Pernyataan] oleh PIHAK 1 selaku [Jabatan Pihak 1]. Demikianlah berita acara laporan kegiatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

[Lokasi],
[Tanggal]

Pihak 1

[Nama Pihak 1]

([Jabatan TTD Pihak 1])

Pihak 2

[Nama Pihak 2]

([Jabatan TTD Pihak 2])

Catatan:

VERIFIED

REJECTED